¿Cómo se utiliza la TMS para tratar la ansiedad?

Las personas pueden experimentar ansiedad como una señal de alerta en situaciones desconocidas, especialmente en respuesta al miedo y la anticipación del peligro. Sin embargo, se considera patológica cuando afecta directamente la calidad de vida del individuo, afectando las relaciones sociales, la función cognitiva y el ciclo vigilia-sueño. Los trastornos de ansiedad representan uno de los principales trastornos psiquiátricos en la actualidad que pueden perjudicar la calidad de vida de los adultos. 

El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales Quinta Edición (DSM-5) define la presencia de un trastorno de ansiedad cuando se cumplen algunos criterios, por ejemplo:

Síntomas que se presentan durante más de seis meses

• Ansiedad y preocupación excesivas
• Ataques de pánico
• Inquietud o sensación de nerviosismo
• Fatiga
• Irritabilidad
• Trastornos del sueño
• Trastornos de la alimentación.

Con base en la sintomatología, los trastornos de ansiedad se pueden clasificar en:

• Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
• Trastorno de Ansiedad Social
• Trastorno de Pánico (TP)
• Agorafobia
• Trastorno de Ansiedad por Separación
• Mutismo Selectivo
• Fobias Específicas.

Además de los trastornos de ansiedad, la ansiedad puede ser un síntoma o comorbilidad en varias otras patologías, como:

• La Depresión Mayor
• Trastorno Obsesivo Compulsivo
• TCE, entre otras.

¿Cómo funciona la neuromodulación?

La neuromodulación minimiza el impacto de los cambios de humor y la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) ha estado recibiendo atención en la última década. La rTMS es un método no invasivo de estimulación de las neuronas de la corteza motora a través del cuero cabelludo y el cráneo basado en el principio de inducción electromagnética.

La rTMS fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en 2008 como un tratamiento alternativo para el trastorno de depresión mayor y se ha demostrado que disminuye los síntomas del trastorno de estrés postraumático (TEPT), el trastorno obsesivo compulsivo (TOC), y los trastornos de ansiedad.

Las técnicas de estimulación cerebral no invasivas permiten a los investigadores estudiar en tiempo real la actividad cerebral humana, caracterizar el equilibrio de excitación e inhibición cortical y ayudar a guiar los cambios plásticos.

Con rTMS, se pueden aplicar pulsos de corriente inducida repetitivos que pueden aumentar o disminuir la excitabilidad cortical y estimular el proceso de plasticidad neuronal. Se coloca una bobina de alambre en el cuero cabelludo generando una corriente eléctrica que fluye a través del área objetivo, induciendo la despolarización neuronal.

Los posibles efectos dependen de la edad del sujeto, el tratamiento farmacológico, el número de parámetros técnicos, incluida la intensidad y el número de estimulaciones (es decir, la frecuencia), la orientación de la bobina, el enfoque y la profundidad de la estimulación. 

¿En quienes no se puede usar la rTMS?

Aunque los pulsos de TMS (simples y repetitivos) se consideran seguros, están contraindicados para personas que usan marcapasos u otros dispositivos electrónicos implantables. Los pacientes con defectos óseos y craneotomía plantean otra preocupación, porque se modificaría la conductancia de las estructuras. 

Efectos secundarios comunes de la rTMS

• Molestias o dolor en el cuero cabelludo

Durante el tratamiento, algunas personas pueden experimentar molestias leves en el cuero cabelludo en la zona donde se aplica la estimulación. Esto puede ser debido al ajuste de la bobina o a la intensidad de los pulsos magnéticos.

Generalmente, esta sensación disminuye después de las primeras sesiones.

• Dolor de cabeza

Es uno de los efectos secundarios más reportados, aunque suele ser leve y desaparece con analgésicos de venta libre, como el paracetamol o el ibuprofeno.

• Espasmos o contracciones musculares

Algunas personas pueden notar contracciones musculares involuntarias en el área del rostro o el cuero cabelludo debido a la estimulación de los nervios cercanos. Estas suelen ser temporales y no causan problemas a largo plazo.

• Fatiga

Algunas personas reportan sentirse cansadas después del tratamiento, especialmente en las primeras sesiones. Esto puede ser una respuesta del cuerpo al nuevo estímulo.

Efectos secundarios menos comunes

• Molestias auditivas

Debido al sonido generado por la máquina durante el tratamiento, es posible experimentar molestias auditivas si no se usan protectores auditivos adecuados. Por lo general, se proporcionan auriculares para mitigar este riesgo.

• Mareo o náuseas

Aunque poco común, algunas personas pueden experimentar una sensación de mareo o náusea, especialmente si son sensibles a los cambios en los estímulos sensoriales.

Efectos secundarios raros pero importantes

• Crisis epilépticas

Aunque extremadamente raras, pueden ocurrir crisis epilépticas inducidas por el rTMS, especialmente en personas con un historial de epilepsia o factores predisponentes. Las tasas de incidencia son muy bajas (aproximadamente 1 en 30,000 sesiones).

• Cambios de humor o ansiedad

En algunas personas, especialmente aquellas con trastornos psiquiátricos, puede haber fluctuaciones en el estado de ánimo, aunque esto es poco frecuente.

Factores que influyen en los efectos secundarios

• Intensidad y ubicación de la estimulación:

Las configuraciones de mayor intensidad o áreas específicas del cerebro pueden aumentar la probabilidad de molestias.

• Condiciones médicas subyacentes:

Personas con afecciones neurológicas o psiquiátricas pueden ser más susceptibles a ciertos efectos secundarios.

• Experiencia del operador:

Un profesional capacitado minimiza los riesgos mediante un ajuste preciso de los parámetros del tratamiento.

Cómo se manejan los efectos secundarios

Para molestias leves, como dolores de cabeza, se pueden usar analgésicos suaves.

Si una persona experimenta incomodidad durante la sesión, se puede ajustar la intensidad o la ubicación de la estimulación.

En casos raros de efectos secundarios graves, se detiene el tratamiento y se evalúa la situación antes de continuar.

Contraindicaciones absolutas

Estas condiciones excluyen de manera definitiva la aplicación del rTMS debido al riesgo significativo de efectos adversos.

• Dispositivos metálicos o electrónicos implantados

Personas con dispositivos electrónicos implantados en la cabeza, como marcapasos cerebrales, implantes cocleares o estimuladores cerebrales profundos.

Clips metálicos, tornillos o placas en el cráneo, ya que los campos magnéticos podrían interferir o sobrecalentarlos.

Excepción: dispositivos fuera de la cabeza, como marcapasos cardíacos o desfibriladores, no son una contraindicación estricta, pero requieren precauciones adicionales.

• Historia reciente de epilepsia o riesgo elevado de convulsiones

El rTMS puede inducir convulsiones en personas con un historial de epilepsia no controlada o con factores de riesgo, como lesiones cerebrales recientes, abuso de sustancias o antecedentes familiares de epilepsia.

• Inestabilidad médica grave

Personas con enfermedades agudas o descompensadas que podrían empeorar con el procedimiento, como insuficiencia cardíaca avanzada o infecciones graves.

Contraindicaciones relativas

Estas condiciones no excluyen el uso del rTMS, pero requieren precauciones específicas y una evaluación individualizada.

• Embarazo

Aunque no hay evidencia de daño al feto, el uso del rTMS en mujeres embarazadas es un área de investigación limitada. Se considera caso por caso, especialmente si el tratamiento es imprescindible.

• Historia de migrañas severas

Las personas con migrañas crónicas pueden ser más sensibles a los campos magnéticos, aumentando el riesgo de dolor de cabeza o molestias durante el tratamiento.

• Uso de medicamentos que disminuyen el umbral convulsivo

Algunos medicamentos, como antipsicóticos o ciertos antidepresivos, pueden aumentar el riesgo de convulsiones. Es importante revisar y ajustar la medicación antes de iniciar el tratamiento.

• Presencia de trastornos psiquiátricos graves no controlados

Personas con psicosis activa, trastorno bipolar en fase maníaca o trastornos de personalidad graves deben ser manejadas con cuidado, ya que el rTMS podría exacerbar ciertos síntomas.

• Implantes metálicos en áreas fuera de la cabeza

Aunque no está contraindicado, se debe evaluar el posible impacto de los campos magnéticos en dispositivos metálicos o electrónicos ubicados en el cuerpo, como prótesis ortopédicas.

• Historia de traumatismo craneal severo

Las personas con lesiones estructurales importantes en el cerebro pueden tener un mayor riesgo de complicaciones, como convulsiones o dolor localizado.

Consideraciones especiales

• Niños y adolescentes

El uso del rTMS en menores de edad está menos documentado. Aunque se ha utilizado con éxito en algunos casos, debe realizarse bajo estricta supervisión médica.

• Personas mayores

Aunque el rTMS es seguro para adultos mayores, se debe ajustar cuidadosamente la intensidad y duración del tratamiento debido a la posible fragilidad del cerebro en esta población.

¿Es mejor la rTMS que el tratamiento farmacológico? 

Los TMS tienen una correlación directa entre los parámetros asociados a la excitabilidad y plasticidad cortical, lo que sugiere la existencia de mecanismos que se superponen parcialmente y probablemente actúan en el mismo marco neurofisiológico. También se ha demostrado que la estimulación magnética transcraneal es eficaz como efecto de respuesta sostenida en comparación con la intervención farmacológica.

Se ha observado que los pacientes resistentes a los fármacos que reciben tratamiento para el trastorno depresivo mayor logran una mejoría de los síntomas con el uso de la rTMS después de un período de seis meses después de la intervención, mientras que este período se reduce cuando se utiliza solo medicación. Aunque no existe consenso en los parámetros de intervención de la rTMS para los trastornos de ansiedad y los síntomas debidos a trastornos neurológicos o psiquiátricos.

La rTMS tiene resultados prometedores en alta frecuencia, promoviendo la estimulación excitatoria, y baja frecuencia, promoviendo la estimulación inhibitoria. El número de sesiones debe oscilar entre 10 y 20 sesiones para que sea posible el efecto de respuesta sostenida.

La estimulación de la corteza motora, especialmente en la región sensoriomotora, también muestra resultados prometedores en la estimulación de los síntomas de ansiedad debidos a trastornos neurológicos, centrándose principalmente en los aspectos motores. De esta manera la rTMS está indicada en aquellos pacientes que no tienen un buen apego al medicamento farmacológico o en aquellos que los fármacos no tienen el efecto deseado sobre ellos.