¿Por qué usar RTMS cuando los medicamentos fallan?
Autor: Giovana Femat Roldán
La rTMS se ha aprobado como tratamiento para depresión refractaria a tratamiento farmacológico en Estados Unidos; en Canadá, Australia, Nueva Zelanda, Unión Europea e Israel se ha aprobado el uso de la rTMS de una forma más amplia, en una gran cantidad de patologías neurológicas y neuropsiquiátricas.
Existen reportes de beneficio terapéutico de la aplicación de rTMS en tinnitus, afonía psicógena, enfermedad de Alzheimer, autismo, enfermedad de Parkinson y distonías, accidente cerebrovascular, epilepsia, trastornos de ansiedad generalizada, trastorno de estrés post-traumático, alucinaciones auditivas, dolor crónico incluyendo migraña, afasias, trastorno obsesivo compulsivo y disquinesias inducidas por L-Dopa.
Hace más de 100 años, D’ Arsonval y Beer postularon que un campo magnético podría actuar en y a través del cerebro humano. En 1980, Merton y Morton, lograron registrar una respuesta motora en un músculo esquelético axial, luego de aplicar estimulación eléctrica, a través del cráneo intacto de un individuo normal. Hacia 1985, Barker y col. estimularon con campos magnéticos, el tracto piramidal de un sujeto normal de manera transcraneal, a lo que se denominó estimulación magnética transcraneal (EMT o TMS por sus siglas en inglés)
Inicialmente la EMT se usó para investigar, de forma no invasiva, la propagación del impulso a lo largo del tracto piramidal, las raíces nerviosas ubicadas en la médula espinal y los nervios periféricos. Luego se generalizó su aplicación en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de diversas alteraciones del sistema nervioso central (SNC), periférico y autonómico, por su fácil aplicación y ausencia, casi total, de efectos secundarios.
¿Cómo funciona la rTMS?
La EMT se basa en la aplicación de un pulso magnético de, aproximadamente, dos teslas de intensidad y 100 microsegundos de duración, el cual es creado por una corriente eléctrica que circula dentro de una bobina. Las bobinas que se usan para producir dicho campo magnético tienen diferentes formas, de acuerdo a los objetivos propuestos. Dichas bobinas suelen ser redondas de, aproximadamente, 6 a 8 centímetros de diámetro, las cuales activan un área considerable de tejido nervioso. Otras bobinas tienen forma de ocho; estas son más focales y producen una corriente máxima en la intersección de los dos componentes redondos que la conforman.
Las respuestas D o directas e I o indirectas
La respuesta D aparece al estimular, de manera proximal, los axones de neuronas cerebrales consideradas de alta velocidad; las respuestas I, que se enumeran como I1, I2, I3 y I4, se producen por la estimulación presináptica de las neuronas existentes en la corteza cerebral motora. De acuerdo a esto, se acepta que la EMT excita el segmento inicial de las neuronas presentes en el SNC, de manera tras-sináptica, lo que genera solo ondas I. A nivel molecular, existen estructuras neurales con componentes magnéticos, esto sugiere que la EMT podría actuar sobre dichas estructuras, usando neurotransmisores diferentes a los usualmente descritos, en la transmisión sináptica eléctrica o química convencional. Dentro de estos novedosos transmisores neuronales parece existir un factor que provisionalmente hemos llamado neuromagnetina que, posiblemente, emplea óxido nítrico para realizar su función.
¿Qué es el umbral Neural?
Es la cantidad de estimulación mínima que se necesita para producir una respuesta neural. Dicho umbral se puede obtener a nivel de cualquier región de la corteza cerebral y es modulado por canales de sodio dependientes de voltaje.
¿Por qué se dice que es repetitiva?
La modulación neural depende de la acción neuroquímica a nivel de la sinapsis, con o sin la aparición de gemaciones dendríticas o rearborizaciones axonales; estos aspectos neurobiológicos son la base para usar la EMT repetitiva (rEMT), la cual se aplica a baja (<1Hz) o alta frecuencia (>1Hz) en múltiples pulsos.
La aplicación de la rTMS a frecuencias mayores a 1 Hz, aplicadas sobre la región prefrontal izquierda, en individuos sanos, se ha visto que mejora de manera significativa diversos procesos cognitivos. Dentro de estos se resalta el aumento en la velocidad de reacción para realizar tareas del tipo rompecabezas, entre otras tareas específicas motoras.
La rTMS ha servido también para identificar las diversas áreas cerebral que interviene en el procesamiento visual, así como aquellas involucradas en la formación de la memoria declarativa y no declarativa, entre otras funciones cognitivas y comportamentales, las cuales se modulan desde el sistema nervioso central de los humanos.
La rTMS ha permitido identificar de una manera más precisa, las áreas cerebrales relacionadas con la modulación positiva y negativa de diversas condiciones neurosiquiátricas. Los primeros avances en este aspecto se hicieron en pacientes con depresión, resistente a tratamiento farmacológico.
¿Qué aplicaciones tiene la rTMS?
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS, por sus siglas en inglés) es una técnica no invasiva que utiliza pulsos magnéticos para modular la actividad cerebral. Quien la recibe siente solo pequeños golpecitos en el cráneo, pero lo que ocurre en el cerebro es profundo: se activan o se inhiben redes neuronales específicas, dependiendo de la frecuencia y del lugar de aplicación. A continuación, se exponen las principales aplicaciones de la rTMS, agrupadas por áreas de tratamiento, para que la persona comprenda el alcance y la utilidad de esta herramienta neuromoduladora.
1. Trastornos psiquiátricos
- Depresión resistente al tratamiento
Esta es la indicación más ampliamente aprobada y utilizada. Cuando una persona no responde adecuadamente a dos o más antidepresivos, la rTMS se convierte en una opción eficaz. Se suele aplicar sobre la corteza prefrontal dorsolateral izquierda, una región vinculada con el estado de ánimo. Los estudios han demostrado que puede mejorar significativamente los síntomas depresivos en pacientes que antes no habían encontrado alivio.
- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
En personas con TOC, se aplica rTMS sobre la corteza prefrontal medial y la corteza suplementaria motora. La finalidad es modular las redes fronto-estriatales, que suelen estar hiperactivadas, con el objetivo de reducir las compulsiones y las obsesiones.
- Trastornos de ansiedad y estrés postraumático
La rTMS también se ha explorado como tratamiento adyuvante para reducir la hiperactividad de las redes de miedo y ansiedad, aportando tranquilidad a personas con síntomas crónicos.
2. Trastornos neurológicos
- Dolor neuropático crónico
Cuando el dolor proviene de un daño en los nervios (neuropatía diabética, neuralgia postherpética, dolor post-ACV, etc.), la rTMS aplicada sobre la corteza motora primaria contralateral a la zona del dolor puede aliviar los síntomas. Actúa modulando los circuitos que amplifican la percepción del dolor.
- Accidente cerebrovascular (ACV)
La rTMS se aplica en la rehabilitación de la motricidad y el lenguaje. Puede estimular la corteza motora del hemisferio afectado o inhibir la corteza contralateral para restaurar el equilibrio interhemisférico. Se ha demostrado útil para mejorar la fuerza, la coordinación y la función motora fina.
- Migraña
Se utiliza para prevenir las crisis de migraña y para aliviar el dolor durante una crisis. La FDA ha aprobado dispositivos de estimulación magnética para su uso domiciliario en personas con migraña con aura.
- Tinnitus (acúfenos)
La rTMS dirigida a la corteza auditiva ha mostrado beneficios en reducir la intensidad y la percepción del zumbido constante que afecta a muchas personas.
- Enfermedad de Parkinson
Se han explorado aplicaciones sobre áreas motoras y prefrontales para mejorar síntomas motores (como la rigidez y la bradicinesia) y no motores (como la depresión y la fatiga).
3. Rehabilitación cognitiva y trastornos neurocognitivos
- Deterioro cognitivo leve y enfermedad de Alzheimer
La estimulación sobre la corteza prefrontal y parietal puede mejorar funciones cognitivas como la memoria, la atención y las capacidades ejecutivas, sobre todo cuando se combina con entrenamiento cognitivo.
- Afasia post-ictus
La rTMS puede mejorar la producción y comprensión del lenguaje en personas que han perdido habilidades lingüísticas tras un accidente cerebrovascular, modulando la actividad de las áreas del lenguaje.
4. Trastornos del movimiento
- Distonía y síndrome de Tourette
Se han realizado estudios preliminares que muestran que la rTMS puede ayudar a disminuir los movimientos involuntarios o las vocalizaciones en estas afecciones.
5. Trastornos del sueño
- Insomnio crónico
La estimulación en áreas relacionadas con la regulación del ciclo sueño-vigilia puede favorecer la relajación y la inducción del sueño. Aunque aún es un área en investigación, muchos pacientes reportan mejoría en la calidad del sueño.
La rTMS abre una ventana hacia el futuro de la medicina neurológica y psiquiátrica: una forma de dialogar con las redes neuronales sin abrir el cráneo ni utilizar fármacos que afectan a todo el cuerpo. Quien considere esta opción debe hacerlo de la mano de un equipo especializado, que ajuste los parámetros y la localización de forma personalizada. Porque en la precisión reside su poder terapéutico.
Contraindicaciones absolutas de la rTMS
Estas son las situaciones en las que no se debe aplicar rTMS bajo ninguna circunstancia, debido al riesgo elevado de eventos adversos serios:
- Presencia de dispositivos metálicos o electrónicos implantados cerca de la cabeza
Si una persona tiene implantes metálicos no compatibles con campos magnéticos (por ejemplo, clips aneurismáticos, stents cerebrales, electrodos intracraneales, implantes cocleares, bombas de insulina, marcapasos o desfibriladores implantables), la exposición a pulsos magnéticos podría alterar o desplazar estos dispositivos, poniendo en riesgo la vida.
- Historial de epilepsia o convulsiones no controladas
La rTMS, aunque raramente, puede inducir una crisis convulsiva. Por ello, en personas con epilepsia activa o con riesgo elevado de convulsiones, esta técnica se contraindica salvo que sea prescrita y supervisada específicamente por un equipo experimentado en neurología y epileptología.
- Embarazo (precaución extrema)
Aunque no se ha demostrado daño directo, se evita su uso en mujeres embarazadas por precaución, especialmente en el primer trimestre, salvo que los beneficios superen claramente los riesgos y siempre con consentimiento informado.
Contraindicaciones relativas de la rTMS
En estos casos no se descarta totalmente el uso de rTMS, pero se requiere una evaluación cuidadosa y personalizada:
- Migraña con aura activa o frecuente
Quien padece este tipo de migraña podría tener un riesgo ligeramente mayor de convulsiones. Se requiere una valoración detallada antes de iniciar la terapia.
- Historia de traumatismo craneoencefálico grave
Lesiones previas que hayan dejado secuelas estructurales en el cerebro podrían modificar el umbral de excitabilidad cortical.
- Trastornos psiquiátricos severos y descompensados
En casos como esquizofrenia activa, manía o trastornos de personalidad severos, la rTMS debe aplicarse con cautela, siempre acompañada de un tratamiento integral y multidisciplinario.
- Uso concomitante de medicamentos que bajan el umbral convulsivo
Fármacos como ciertos antidepresivos (por ejemplo, bupropión), antipsicóticos o estimulantes podrían aumentar el riesgo de convulsiones durante el tratamiento. La medicación debe revisarse y ajustarse antes de iniciar la rTMS.
Efectos secundarios frecuentes de la rTMS
En general, la rTMS es bien tolerada. La mayoría de los efectos adversos son leves, transitorios y desaparecen poco después de finalizar cada sesión:
- Dolor o molestia en el cuero cabelludo o en la cabeza
Quien recibe la terapia puede experimentar sensación de presión o golpeteo en la zona donde se aplica la bobina. Esta molestia disminuye con el tiempo o puede aliviarse con analgésicos suaves.
- Cefalea (dolor de cabeza)
Es uno de los efectos más reportados, pero suele ser leve y pasajero. Muy pocas personas suspenden el tratamiento por este motivo.
- Espasmos o contracciones musculares en la cara
Debido a la estimulación de nervios cercanos, pueden ocurrir movimientos involuntarios en los músculos de la frente, cejas o mandíbula.
- Sensación de hormigueo en la cabeza o la cara
Se trata de una parestesia leve que desaparece al terminar la sesión.
- Mareos o ligera somnolencia
Algunas personas reportan una sensación transitoria de aturdimiento tras las primeras sesiones.
Efectos secundarios poco frecuentes pero importantes
- Crisis convulsiva
Es el efecto adverso más serio, aunque su incidencia es extremadamente baja (menos del 0.1% en personas sin factores de riesgo). Por ello, la rTMS siempre debe realizarse bajo supervisión médica y con criterios de seguridad estrictos.
- Alteraciones auditivas (acúfenos o hipoacusia leve)
El ruido de la bobina puede ser intenso; por eso, siempre se recomienda el uso de protectores auditivos durante las sesiones.
- Cambios transitorios en el estado de ánimo
Algunas personas pueden experimentar irritabilidad, ansiedad o, en raros casos, hipomanía (estado de ánimo anormalmente elevado). Esto ocurre más comúnmente en personas con trastornos afectivos.
