RTMS como tratamiento complementario en Parkinson

La enfermedad de Parkinson (EP) es una enfermedad neurodegenerativa común en personas de mediana edad y se debe a una pérdida progresiva y selectiva de neuronas dopaminérgicas, principalmente en la pars compacta de la sustancia negra. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) es una técnica de tratamiento segura y no invasiva que se utiliza para tratar diversos trastornos psiquiátricos y neurológicos. Implica la estimulación de regiones cerebrales profundas específicas mediante la producción de campos magnéticos de alta y baja intensidad que modulan la excitabilidad cortical. La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr), tiene efectos de neuromodulación.

En la intervención de EMTr, se utiliza una bobina de alambre para generar un campo magnético que puede pasar a través del cuero cabelludo y el cráneo para cambiar la excitabilidad en la corteza según la frecuencia. La EMTr de alta frecuencia (≥5 Hz) induce excitabilidad en la corteza, mientras que la EMTr de baja frecuencia (≤1 Hz) induce un efecto inhibitorio. Es probable que una mayor duración de la estimulación induzca una mayor duración del efecto.

Para los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson, la rTMS se considera un posible tratamiento en algunos estudios, aunque los resultados son inconsistentes debido a la variación en los parámetros de estimulación de la rTMS. La terapia con rTMS también se considera un tratamiento potencial para los síntomas no motores relacionados con la enfermedad de Parkinson, como los síntomas de depresión, ya que esta terapia ya se ha utilizado en algunos estudios para la depresión resistente a la medicación.

Aplicaciones diagnósticas en la estimulación magnética transcraneal

Los hallazgos en estudios con estimulación magnética transcraneal pueden ayudar a localizar el nivel de la lesión a lo largo de los diferentes niveles del sistema motor, distinguiendo entre una lesión predominantemente desmielinizante o axonal predecir el resultado funcional motor tras una lesión.

La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMT) fue aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno del movimiento como enfermedad de Parkinson, temblores funcionales, epilepsia focal, mioclonías corticales, espasticidad, depresión resistente al tratamiento, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de estrés postraumático, trastorno de estrés postraumático, trastorno de Tourette.

Para el dolor crónico, estudios han demostrado una eficacia definitiva en el uso de la EMTr de alta frecuencia contralateral al lado del dolor en la corteza motora primaria (M1), y la FDA la aprobó en 2013. Existe una posible eficacia para el uso de la EMTr de alta frecuencia en la corteza dorsolateral izquierda (CPFDL) para la esquizofrenia, probablemente dirigida a los síntomas negativos.

Estudios han demostrado el posible uso de la EMTr de baja frecuencia para el tinnitus y las alucinaciones auditivas (corteza temporoparietal izquierda). La EMTr de alta frecuencia, aplicada secuencialmente en la corteza frontal medial superior (CFSMS), mostró resultados prometedores en la reducción del ansia por fumar en fumadores crónicos, lo que ayudó a dejar de fumar.

¿Qué técnica se realiza para emplear la estimulación magnética transcraneal?

La técnica se realiza con la aplicación de un tren de pulsos de estimulación magnética transcraneal de la misma intensidad en una determinada área del cerebro y a una frecuencia que puede variar desde una a veinte estímulos por segundo, por lo que se conoce como EMT repetitiva (EMTr). Cuanto mayor es la frecuencia del pulso y la intensidad de la estimulación, mayor es la disrupción de la función cortical durante el tren de estímulo. Sin embargo, después de este efecto inmediato, un tren de estimulación repetitiva puede también inducir un cambio en la excitabilidad cortical.

Este efecto puede ir desde inhibición hasta facilitación, dependiendo de las variables de estimulación, principalmente de la frecuencia de estimulación. Frecuencias bajas, del orden de 1 Hz, puede suprimir la excitabilidad del córtex motor, mientras que trenes de frecuencias del rango de 20 Hz pueden producir un incremento temporal de la excitabilidad cortical.

Consideraciones de seguridad y efectos adversos tras la estimulación magnética transcraneal

Efectos adversos tras EMT de un solo pulso sobre el córtex motor es muy rara. El efecto potencialmente adverso que han provocado más inquietud hasta ahora ha sido la epilepsia, aunque teóricamente el riesgo es remoto. Varios miles de pacientes han sido sometidos a estimulación eléctrica y magnética pero solamente se han descrito aisladas crisis focales.

En contraste, no hay discusión que EMTr a altas frecuencias pueden producir crisis en sujetos normales además de en pacientes con alteraciones neurológicas. Hay que tener precaución con los implantes cocleares. Se ha sugerido que los artefactos acústicos de la bobina del estimulador magnético pueden producir pérdida auditiva y se recomienda el uso de tapones. Esto es importante en niños de corta edad en los que la distancia bobina-oído es muy pequeña.

Causas de la enfermedad de Parkinson

Actualmente no existe una única causa identificada del párkinson, sino que se reconoce una combinación de factores que influyen en su desarrollo. Los especialistas le explican a las personas que la enfermedad se origina principalmente por la degeneración de las neuronas dopaminérgicas situadas en una región cerebral llamada sustancia negra, ubicada en el mesencéfalo. Estas neuronas son las encargadas de producir dopamina, un neurotransmisor esencial para coordinar los movimientos corporales. Su disminución provoca los síntomas motores característicos.

Las causas pueden dividirse en tres grandes categorías:

Causas genéticas

Aunque la mayoría de los casos son esporádicos, alrededor del 10-15% tiene un componente genético identificable. Existen mutaciones en ciertos genes (como LRRK2, PARK7, PINK1, PRKN, SNCA) que aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad. No siempre significa que quien hereda una mutación desarrollará párkinson, pero incrementa la susceptibilidad.

Causas ambientales

Algunos factores ambientales han sido asociados con un mayor riesgo de párkinson, aunque la relación exacta aún se estudia. Estos factores incluyen:

• Exposición prolongada a pesticidas o herbicidas.
• Contacto con ciertos metales pesados (como manganeso).
• Consumo de agua contaminada o exposición a solventes industriales. Curiosamente, el consumo de tabaco y de café parece tener un efecto protector leve, aunque estos hallazgos no son una recomendación para su uso.

Envejecimiento y factores biológicos

La edad es el principal factor de riesgo. La mayoría de los diagnósticos se dan después de los 60 años. Además, se ha identificado la acumulación anómala de proteínas, como la alfa-sinucleína (que forma los cuerpos de Lewy en las neuronas afectadas), como un componente clave en la muerte neuronal.

Síntomas de la enfermedad de Parkinson

Los síntomas pueden variar entre una persona y otra, pero suelen dividirse en síntomas motores y síntomas no motores. La comprensión de ambos grupos es esencial, ya que muchas veces los síntomas no motores aparecen antes de los problemas de movimiento.

1. Síntomas motores (los más conocidos)

• Temblor en reposo

Es uno de los signos más característicos. Suele comenzar en una mano, brazo o pierna y se presenta cuando la extremidad está en reposo, desapareciendo o disminuyendo con el movimiento voluntario.

• Bradicinesia (lentitud de movimiento)

Se trata de la disminución en la velocidad de los movimientos voluntarios. Las personas notan que actividades cotidianas como abotonarse una camisa o caminar se vuelven más lentas y requieren más esfuerzo.

• Rigidez muscular

Se siente como una resistencia al movimiento de las articulaciones. Puede generar dolor y limitar la amplitud de movimiento, dando una sensación de «cuerpo tieso».

• Alteraciones en la marcha y el equilibrio

La marcha se vuelve arrastrada, con pasos cortos y dificultades para iniciar o detener el movimiento. A veces aparece la fasciculación (sensación de quedarse pegado al suelo). Además, el equilibrio puede verse afectado, aumentando el riesgo de caídas.

2. Síntomas no motores (a veces pasados por alto)

• Trastornos del sueño

Las personas con párkinson suelen presentar insomnio, somnolencia diurna o un trastorno llamado «trastorno de conducta del sueño REM», en el que se realizan movimientos bruscos durante el sueño.

• Pérdida del olfato (anosmia)

Es uno de los síntomas más tempranos. La disminución del sentido del olfato puede aparecer años antes de que se desarrollen los síntomas motores.

• Estreñimiento

La ralentización del tránsito intestinal es común y puede presentarse mucho antes que los síntomas motores.

• Depresión, ansiedad y apatía

Los cambios emocionales son frecuentes y se deben tanto a la alteración de neurotransmisores como al impacto psicosocial de la enfermedad.

• Alteraciones cognitivas

Con el paso del tiempo, algunas personas experimentan dificultades para concentrarse, lentitud para procesar información o incluso desarrollar demencia en etapas avanzadas.

• Dolor y fatiga

Son síntomas que a menudo no se asocian de inmediato con el párkinson, pero pueden ser muy limitantes. El dolor puede ser muscular, articular o neuropático.

• Disfunciones autonómicas

Incluyen caída de la presión arterial al ponerse de pie (hipotensión ortostática), sudoración excesiva, alteraciones urinarias y disfunción sexual.