Uso de la rTMS en la recuperación de EVC
Autor: Giovana Femat Roldán
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular.
Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La isquemia cerebral es la consecuencia de la oclusión de un vaso y puede tener manifestaciones transitorias (ataque isquémico transitorio) o permanentes, lo que implica un daño neuronal irreversible. En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una colección hemática en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo.
¿Cómo sucede el evento cerebrovascular?
Una vez que existe oclusión de un vaso cerebral con la consecuente obstrucción del flujo sanguíneo cerebral (FSC), se desencadena una cascada de eventos bioquímicos que inicia con la pérdida de energía y que termina en muerte neuronal. Otros eventos incluyen el exceso de aminoácidos excitatorios extracelulares, formación de radicales libres, inflamación y entrada de calcio a la neurona.
Después de la oclusión, el núcleo central se rodea por un área de disfunción causada por alteraciones metabólicas e iónicas, con integridad estructural conservada, a lo que se denomina «penumbra isquémica».
Manifestaciones clínicas
La principal característica clínica de un IC es la aparición súbita del déficit neurológico focal, aunque ocasionalmente puede presentarse con progresión escalonada o gradual. Las manifestaciones dependen del sitio de afección cerebral, frecuentemente son unilaterales e incluyen alteraciones del lenguaje, del campo visual, debilidad hemicorporal y pérdida de la sensibilidad.
Funcionamiento de la estimulación magnética transcraneal
La reorganización de los circuitos cerebrales posterior a una EVC contribuye a la recuperación clínica de los pacientes; sin embargo, estos cambios plásticos no siempre llevan a una reorganización adaptativa, de ahí el término «plasticidad maladaptativa».
En este sentido, estudios recientes que emplean resonancia magnética funcional en pacientes con EVC han revelado una relación entre el aumento en la actividad del hemisferio sano y el grado de alteración motora de la mano afectada. Por esta razón la corteza del hemisferio no lesionado es uno de los blancos terapéuticos que se han propuesto para realizar la EMTr con el fin de bloquear o reducir estos cambios maladaptativos. Al inhibir la hiperactividad del hemisferio sano el hemisferio lesionado se libera, permitiendo su reorganización y un mayor grado de recuperación funcional.
Investigaciones recientes han demostrado que el uso de la EMTr como adyuvante en un programa de neurorrehabilitación estandarizado puede aumentar el grado de recuperación motora.
¿Cómo funciona la Rtms?
La estimulación repetitiva (EMTr) es un paradigma de estimulación específico que se caracteriza por la administración de una secuencia de estímulos consecutivos en la misma región cortical, a diferentes frecuencias e intervalos entre secuencias. Como se sabe, la EMTr puede modular transitoriamente la excitabilidad de la corteza estimulada, con efectos tanto locales como remotos que persisten durante el período de estimulación. Las modalidades convencionales de EMTr incluyen la estimulación de alta frecuencia (EMTr-AF) (>1 Hz) y la estimulación de baja frecuencia (EMTr-BF) (⩽1 Hz).
La estimulación de alta frecuencia suele aumentar la excitabilidad de la corteza motora del área estimulada, mientras que la estimulación de baja frecuencia suele producir una disminución de la excitabilidad.
Áreas y funciones que se rehabilitan con la RTMS
La estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS) es una técnica no invasiva que ha demostrado ser útil en la rehabilitación neurológica tras un evento cerebrovascular (ECV). Su aplicación se basa en la modulación de la actividad cortical para facilitar la reorganización del cerebro y mejorar diversas funciones afectadas.
A continuación, se detallan las principales áreas y funciones que pueden beneficiarse de la rTMS en la rehabilitación postictus:
1. Recuperación motora
El déficit motor es una de las principales secuelas tras un ACV, especialmente en forma de hemiparesia o hemiplejia. La rTMS ayuda a:
- Estimular la corteza motora afectada y mejorar el control del movimiento.
- Inhibir la hiperactividad de la corteza motora no afectada, permitiendo una mejor recuperación del lado comprometido.
- Aumentar la plasticidad cerebral, favoreciendo la conexión de nuevas vías neuronales.
Se ha observado que la aplicación de rTMS combinada con terapia física y ocupacional potencia la recuperación de la fuerza y la coordinación.
2. Rehabilitación del lenguaje (afasia)
Muchos pacientes postictus experimentan afasia, una alteración del lenguaje que puede afectar la expresión, comprensión, lectura y escritura. La rTMS ha mostrado beneficios en:
- La activación de áreas del hemisferio izquierdo, donde se encuentran las principales zonas del lenguaje (como el área de Broca).
- La inhibición del hemisferio derecho, que a veces puede interferir con la recuperación del lenguaje.
- El fortalecimiento de redes neuronales involucradas en la comunicación.
Se ha visto que cuando la rTMS se combina con terapia del habla, los pacientes muestran mejoras más rápidas y sostenidas en la recuperación del lenguaje.
3. Mejora de la función cognitiva
Después de un ACV, es común que los pacientes presenten alteraciones en funciones cognitivas como:
- Atención y concentración.
- Memoria.
- Velocidad de procesamiento.
La rTMS aplicada sobre la corteza prefrontal dorsolateral ha demostrado beneficios en la mejora de la función ejecutiva, lo que facilita la autonomía del paciente en actividades diarias.
Este enfoque puede ser clave en la rehabilitación de pacientes con demencia postictus o deterioro cognitivo vascular.
4. Control del dolor neuropático
El dolor neuropático postictus, conocido como síndrome de dolor central postictus, puede afectar la calidad de vida del paciente. Se caracteriza por una sensación de ardor, hormigueo o hipersensibilidad. La rTMS aplicada en la corteza motora ha mostrado:
- Disminución de la percepción del dolor.
- Regulación de la actividad anormal en las vías del dolor.
Esta terapia se ha convertido en una opción segura y efectiva para el manejo del dolor cuando los fármacos no ofrecen suficiente alivio.
5. Tratamiento de la depresión postictus
La depresión postictus afecta hasta el 30-50% de los pacientes y puede dificultar la rehabilitación. La rTMS aplicada en la corteza prefrontal dorsolateral izquierda ha mostrado:
- Mejoría del estado de ánimo.
- Reducción de la ansiedad y la apatía.
- Aumento de la motivación para participar en terapias de rehabilitación.
En algunos casos, la rTMS puede ser una alternativa a los antidepresivos, especialmente en pacientes con efectos secundarios a los fármacos.
6. Rehabilitación de la marcha y el equilibrio
Muchos pacientes presentan alteraciones en la marcha y el equilibrio tras un ACV. La rTMS aplicada sobre la corteza motora y áreas sensoriales puede ayudar a:
- Mejorar la estabilidad postural.
- Potenciar la activación de músculos implicados en la marcha.
- Reducir la espasticidad que limita el movimiento.
Combinada con terapia física y reentrenamiento de la marcha, la rTMS favorece la recuperación funcional.
La rTMS es una herramienta valiosa en la neurorehabilitación postictus, con efectos positivos en la recuperación motora, del lenguaje, la función cognitiva, el dolor neuropático, la depresión y la marcha. Su mayor beneficio se obtiene cuando se combina con terapias convencionales, potenciando la plasticidad cerebral y acelerando la recuperación.
Es importante que la rTMS sea aplicada por especialistas en neurología y neurorehabilitación, con un enfoque personalizado según las secuelas específicas del paciente.
Efectos que desencadena la estimulación magnética trascraneal
Los mecanismos más íntimos (bioquímicos, moleculares y celulares) por los que la EMTr produce sus efectos terapéuticos. Uno de ellos es su habilidad como moduladora de la formación de ciertos genes de expresión inmediata temprana, como c-Fos y c-Jun, estos genes regulan la expresión de varios factores de crecimiento.
